小儿严重急性呼吸综合征西医治疗方法-【新闻】

【健康讯14年11月25日】儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机构通气，禁用水杨酸类解热镇痛退絷，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。

1.治疗方案

2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)如下：

(1)一般治疗：环境通风、休息、多饮水、加强营养。

(2)高热：发热超过38.5℃者，全身酸痛明显者，可使用物理降温措施或给予解热镇痛药，如布洛芬(低于38.5℃者给半量)。禁用阿司匹林。

(3)止咳化痰。

(4)抗病毒：可用利巴韦林10～15mg/(kg·d)，静脉滴注或口服7～10天。

(5)抗生素：大环内酯类抗生素如阿奇霉素10mg/(kg·d)，可静脉滴注5天，停药3天，为1个疗程;根据病情可考虑再用1～2个疗程。若出现其他细菌感染，视情况选用第一代或第三代头孢菌素。

(6)免疫调节药：人血丙种球蛋白400mg/(kg·d)，静脉滴注3～5天。重症患儿可考虑用血浆，10～20ml/(kg·d)，连用3～5天。

(7)肾上腺皮质激素：严格除外禁忌证后，重症患儿(高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快，或伴有其他脏器损害)在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙2mg/(kg·d)，用2～3天;或选用地塞米松0.1～0.2mg/(kg·d)。

(8)其他：营养心肌药物，如能量合剂和维生素C;护肝药物等。

(9)及时早期给氧及保持呼吸道通畅。

(10)中医中药治疗：应辨证施治。

(11)呼吸衰竭及其他并发症：请ICU及有关科室会诊，尤应注意呼吸机的使用指征和方法。

2.临床治疗过程中，应掌握综合治疗，个体化治疗原则。

(1)阻断级联反应：SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征(SIRS)的不断放大，发生级联反应(cascade)，导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”;也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，进而发生感染性休克和组织器官损伤，导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。

(2)呼吸道护理：CT及成人SARS患者尸解表明，SARS患者的肺纤维化不是间质的纤维化，而是肺内炎症及超敏反应产生纤维黏液性渗出所致的气管内的堵塞，肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞，但意义不大，关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态，也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用，故根据儿科病例的情况，不宜常规使用激素。建议应用肾上腺皮质激素的指征为：①有严重中毒症状;②达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其他治疗措施有效，尽量不用糖皮质激素。在肺实变期，避免用力和剧烈咳嗽。一般情况下，应鼓励患儿咳嗽，注意翻身拍背，尽力促使呼吸道分泌物排出。

(3)支持治疗：密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超3天)，以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量，鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与胸外营养相结合的途径，非蛋白热量105～126KJ(25～30kcal)×kg-1×h-1，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量为1～1.5g×kg-1×h-1，过多对肝肾功能可能有不利影响。要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平，保持水、电解质平衡。尽量保证一个患儿一间病房，以保障其休息。

(4)氧疗：定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮血氧饱和度。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，尤其是在病程进入第2周，即使患儿的发热、咳嗽症状不重，肺部病变仍可继续进展，并有发生突然变化的可能。给氧应注意患儿的依从性，根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。

(1)鼻导管或鼻塞给氧：常用而简单的方法，适用于低浓度给氧，患者易于接受，缺点是吸入氧浓度不稳定，而当吸氧浓度>5L/min时，患者常不能耐受。气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。(2)小婴儿给予头罩给氧(3～5L)，保证氧饱和度>97%。(3)气管插管或切开经插管或切开处射流给氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持气道通畅。(4)呼吸机给氧是最佳的氧疗途径和方法，但技术要求高，且易产生并发症。常用于重症患者的抢救。

(5)退热等对证处理：有发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，非甾体类抗炎药如布洛芬。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。有心、肝、肾等器官功能损害，应该做相应的处理。对于顽固性高热、肺部病变进展迅速、呼吸困难、低氧血症及有进展到休克、ARDS或MODS趋势的患儿，应及时给予大剂量静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)，400mg/(kg·d)，连用3天。高热的患儿多在应用IVIG的第2天体温下降，少数患儿在应用IVIG的第3天体温下降，个别患儿在应用IVIG的第4天体温下降。一般患儿在应用IVIG后，4天内体温下降至正常。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关。①IVIG具有吞噬调理作用，可增加吞噬细胞的功能。②IVIG具有特异性抗体作用。由于我国人群以往冠状病毒中和抗体阳性率为30%～60%，如果本次的病原为冠状病毒变异株，IVIG依然会含有针对冠状病毒共同抗原决定簇的抗体;③IVIG具有封闭细胞因子、阻断细胞因子瀑布的作用。(6)抗菌疗法：没有证据表明抗生素治疗有效，但也没有证据表明抗生素治疗无效。抗生素治疗早期选用大环内酯类、头孢类抗生素，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等。抗病毒药可试用利巴韦林(病毒唑)。也可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫气、营血和三焦辨证论治。可由静脉用复方毛冬青，口服金银花露等清热解毒药。可选用增强免疫功能的药物，包括转移因子、干扰素等。个体化治疗原则主要指糖皮质激素及IVIG的应用要掌握好适应证。

咳嗽剧烈者给予镇咳;咳痰者给予祛痰药。有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。当血糖高于正常水平，可应用胰岛素将其控制在正常范围。

糖皮质激素的应用应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一。(1)有严重中毒症状，高热持续3天不退。(2)48h内肺部阴影面积扩大超过50%。(3)有急性肺损伤(ALI)或出现ARDS。儿童慎用激素。

(7)心理治疗：患者在隔离初期，往往有沮丧、绝望或孤立无援的感觉，影响病情的恢复，故关心安慰患者，给予心理辅导尤为重要。在儿童SARS的治疗过程中，尤其应体现由传统单纯的生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变。在SARS流行的时期，人们经常感到自己孤立无援，当出现这些情绪反应时，要注意多与他人交流，把这些情绪表达出来，看别人是否也有同样的情绪反应，这样做能使这些情绪反应很快减弱下来。面对SARS造成的心理压力，要特别注意不要采取否认、回避退缩、指责抱怨、转移情绪等不良应对方式。可以多与朋友交流，相互鼓励，沟通感情，增强心理上的相互支持。可通过电话、手机短信等方式进行交流，这样可以避免一些可能的传播。对患儿尤其是年长儿应进行心理辅导，消除恐惧、失望心理。要让患儿感觉得到医护人员及家长的无微不至的关怀，树立患儿战胜疾病的信心。

3.重症病例的处理

(1)加强对患者的动态监护：有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。对于重症病例，即使在休息状态下缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。

(2)使用无创伤正压机械通气(NPPV)：模式通常使用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为0.4～1.0kPa(4～10cmH2O)，或压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般0.4～1.0kPa，吸气气压水平一般1.0～2.0kPa(10～20cmH20)，调节吸氧流量和氧浓度，维持血氧饱和度>93%。NPPV应持续应用(包括睡眠时间)，减少暂停时间，直到病情缓解。禁忌证为：①有危及生命的情况，需要紧急气管插管;②意识障碍;③呕吐、上消化道出血;④气道分泌物多和排痰能力障碍;⑤不能配合NIPPV治疗;⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。

(3)NPPV治疗后，若氧饱和度改善不满意，Pa02<8.0kPa(60mmHg)，或对NPPV不能耐受者，应及时进行有创正压机械通气治疗。应用NIPPV时应注意以下事项：选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持续应用(包括睡眠时间)，间歇应短于30分钟。开始应用时，压力水平从低压(如4cmH2O)开始，逐渐增加到承定的压力水平;咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生;若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果(SpO2≥93%，气促改善)，可考虑改为有创通气。

(4)对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气治疗;对SARS患者实施有创正压人工通气的指征为：①使用NIPPV治疗不耐受，或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，PaO2<70mmHg，并显示病情恶化趋势;②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救者。出现休克或MODS，应予相应支持治疗。使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS病毒感染，故务必注意医护人员的防护。气管插管宜采用快速诱导(咪达唑仑等)，谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待。[

在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的患者，应予充分镇静，必要时予肌松剂，以及防止氧合功能下降。下列镇静药可供选用：①马来酸咪达唑仓(Midazolam Maleate)，先予3~5mg静脉注射，再予0.05～0.2mg维×kg-1×h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg静脉注射，再予1～4mg×kg-1×h-1维持。在些基础上可根据需要间歇使用吗啡药物，必要时加用肌松药。肌松药可选维库溴铵(Vecuronium Bromide)4mg静脉注射，必要时可重复使用。

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小编：杨梅

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